अखिल असम भोजपुरी परिषद

YOUR NAME (आपका नाम): *

NAME OF FATHER (पिता) / (HUSBAND) पति: *

MARITAL STATUS (वैवाहिक स्थिति):

Single

Married

Divorced

Widowed

CASTE (जाति):

SUB CASTE (उपजाति):

YOUR GENDER (आपका लिंग):

Male

Female

Other

आपका पता (YOUR ADDRESS): *

जिला (DISTRICT): *

PIN NO. (पिन नंबर): *

MOBILE NO. (दूरभाष संख्या): *

ALTERNATIVE MOBILE NO. (बैकल्पिक नंबर):

DATE OF BIRTH (जन्मदिन की तारीख):

BLOOD GROUP (रक्त समूह):

EDUCATIONAL QUALIFICATION (शैक्षिक योग्यता):

OCCUPATION (व्यवसाय):

DO YOU HAVE VOTER ID (क्या आपके पास वोटर आईडी है)? *

Yes

No

VOTER ID EPIC NO (वोटर आईडी EPIC NO)

DO YOU HAVE AADHAAR CARD (क्या आपके पास आधार कार्ड है)? *

Yes

No

If not why (अगर नहीं हैं कारण बताईए?):

IS YOUR BIOMETRIC PENDING (क्या आपका बायोमेट्रिक पेंडिंग हैं)?

Yes

No

DO YOU HAVE RATION CARD (क्या आपके पास राशन कार्ड है)?

Yes

No

Are you a member of Akhil Assam Bhojpuri Parishad (क्या आप अखिल असम भोजपुरी परिषद के सदस्य हैं)?

Yes

No

IF YOU ARE NOT A MEMBER, THEN ARE YOU INTERESTED IN JOINING (यदि आप सदस्य नहीं हैं, तो क्या आप इसमें शामिल होने के इच्छुक हैं?): *

Yes

No

Maybe

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